外眼部疾患を説明します。
１ 眼瞼下垂症
加齢など様々な原因で、上まぶたが下がってきたり、かぶさってきて開かなくなり、視野が狭く見えづらくなります。
見えずらくなるため、無意識にまぶたを開けようと目に力が入ってしまうことで、肩こりや頭痛の原因になることもあります。
眼瞼下垂には、様々な種類があります。
①退行性(加齢性)眼瞼下垂症
まぶたが下がり見にくくなっています。
眉を無意識的に上げ、まぶたを上げようとするため、眉毛が不自然に上がりおでこのシワもできます。
まぶたを上げる筋肉が弱くなっていることが原因なので、手術で位置をずらします。
重瞼線を作り直すこともあります。
術前①
術後①
下垂手術によりまぶたが開くだけでなく、眼を開けようと頑張っていた眉毛が下がっています。
術後変化なので下がりにくい人もいます。
術前②
術後②
下垂前に眉毛と瞼の間にあった深いシワが改善しています。
まぶたを上げる筋肉が過度に収縮していたことによると考えられます。
②先天性眼瞼下垂症
術前
術中
術後
先天性下垂は筋肉〜神経の障害と考えられ、手術によっても機能が戻るわけではありません。
まぶたは手術で上げた分、閉じにくくなってしまうため、控えめにあげることが多いです。
また、術後の眼瞼挙上が強い場合、下げる手術も可能です。
③コンタクトレンズによる下垂
術前
術後
特にハードコンタクトレンズを眼瞼を引っ張って外す人に起こりやすく、左右で取り方を変えるためか片眼性の下垂が多いです。
手術は通常の下垂手術と同じです。
（2）手術について
①吊り上げ術(眼瞼下垂)
「吊り上げ術」はまぶた」を上げる筋肉（眼瞼挙筋）の働きが低い人に適応され、多くが先天性眼瞼下垂の方です。
眉毛の上とまぶたを切開し、間に柔らかいプレートを通します。
眉毛をあげる筋肉の働きを瞼に伝える手術です。
まぶたの動きが正常になるための手術ではありません。
術前
術前
術後
術後
先天性眼瞼下垂「吊り上げ術」術後 両眼
元々眉毛を上げて見ようとしているので、術後に違和感を言われることは少ないです。
先天性眼瞼下垂「吊り上げ術」術後
右眼重症の方です。
②手術後の変化
術前
術直後
１週間後
１ヶ月後
３ヶ月後
手術後の一般的な変化について説明します。
「手術して腫れますか？」とよく聞かれますが、
「必ず腫れます。」とお答えします。
細胞レベルで考えますと、手術という侵襲的な行為を行い、炎症反応がまったくないということはありえません。
術後に「全然腫れませんでした」と言われることもありますが、一般的な修復機転は１ヶ月かけて赤くなり、２ヶ月かけて固くなり、３ヶ月かけて馴染んできます。
2 内反症
一般的に「逆さまつげ」と言われています。
まつ毛が眼球に触れていると、痛みや目やにがでることがあります。
まつ毛が眼球に当たることで、眼球に傷がついてしまったり、そのせいで炎症を起こしたりしてしまうこともあります。
(1)先天性内反症を青年期に手術された場合
術前
１ヶ月後
３ヶ月後
右の上眼瞼内反症です。
睫毛は角膜に当たっており、角膜障害も起こっていました。
術後時間が経っても睫毛が角膜に当たらないように変化させるため、基本的には切開法で行います。
縫合法も行いますが、多くのまぶたは切開法が適しています。
術後１ヶ月では左右差がありますが、
術後３ヶ月頃に合ってきます。
時間がかかることはお話しています。
(2)下眼瞼内反症
術前
手術終了時
下眼瞼内反症です。
再発率が高いことが知られています。
睫毛は角膜に軽度触れ、下方視で角膜接触は強くなりますので、手術となります。
眼科で下方視の診察が必要な理由です。
術直後はここまでやっていいのか？！と思いますが、
１ヶ月後に見るとかなり修復されており「この勢いを考えるともっと強くやったほうが良かったのか」とも思います。
術前術後の子供の変化の強さには驚かされます。
１ヶ月後
3 その他の症状
（1）霰粒腫
①霰粒腫とは
霰粒腫とは、まぶたの端のマイボーム腺(脂肪が排出される部分
の出口が詰まって炎症が起き、肉芽種という固いしこりができる疾患です。
通常痛みはありません。
麦粒腫とは、まぶたの汗腺(汗を出す腺)やまつ毛に細菌が感染し、炎症を起こします。
まぶたが腫れて、痛みや異物感、目やにが出ます。
一般的には、ものもらいと呼ばれます。
霰粒腫には感染が強く出ている時、炎症が強い時期、疼痛が強い時期、腫れのみ残存している時など様々な時期が存在します。
所見と自覚症状の辛さで切開適応が変わります。
切開後、比較的早く治っていきます。最終的にコロンとした腫瘤が気にならなくなるまで数ヶ月〜年単位の時間がかかります。
術前
術後１週間
術後３ヶ月後
②化膿性肉芽腫
結膜側から脱出した症例。
組織的には「化膿性肉芽腫」と呼ばれます。
化膿もしていませんし、肉芽でもないのにこう呼ばれます。
歴史的な背景があるようですが、いずれなくなる疾患名かと感じます。
③切開せず経過観察となった症例
霰粒腫の治療方針には議論があります。
眼輪筋の厚い層に炎症が波及した場合瘢痕が残る場合があります。
早期に切開した場合のほうが良いのか、このまま経過観察すると良くなるのかも議論があります。
自分は病気の勢いが強い場合は切開適応と考えています。
（2）外反症
外反症とは、まぶたが外側にめくれてしまいます。
まぶたが閉じにくくなるため、目が乾燥しやすくなったり、角膜に傷がついてしまったり、充血することもあります。
術前
１ヶ月後
下眼瞼外反症です。
原因は組織の緩みですので、手術により組織の緩みを取ります。
主に横方向の弛緩と、縦方向の弛緩に分けますので一度に複数の術式を行うことが多い疾患です。
（3）眼瞼皮ふ弛緩症
皮ふ弛緩は名前の通り皮膚のみの弛緩で、瞼縁の位置は正常です。
皮膚しか除去していませんが、術後の瞼の位置は正常なのがわかります。
皮膚のみ切除すると術後再度下がってきますので重瞼線を作成しています。
切開線はもとの重瞼線を利用する方法や効果的と思われるところに新たに作成する方法などあります。
①瞼縁皮ふ切除
術前
２週間後
切除デザイン
②眉毛下皮膚切除
尾毛下の皮膚弛緩が強い方、瞼縁の印象をあまり変えたくない方に適している術式です。
切除の大きい方の症例ですが、座った姿勢でデザイン、寝てデザイン決定します。
重力がかかるためきつく縫合しますが、数カ月後にはかなりわからないくらいになるのが普通です。
術前
術直後
２週間後
６ヶ月後
６ヶ月後の切開部の様子
（4）眼瞼腫瘍（母斑）
眼瞼に腫瘍ができることがありますが、良性の疾患でも増大し違和感や視野障害をきたすことがあります。
切除が基本ですが、術後睫毛があたり難治性内反症になってしまうことがあります。
何度か切ったことのある先生のところで切除したほうが良い疾患です。
（5）眼瞼腫瘍（脂腺癌）
脂腺癌はまぶたにある油を出す細胞が悪性化したものです。
独特の進展様式をとり、放置されていることも少なくありません。
診断は生検になります。
眼瞼から結膜に進展する。眼瞼を膨らます。
皮膚に進展する。
どれも脂腺癌でありえます。
可能な限り早期に検査をすべき疾患です。